Pieczęć instytucji
występującej z wnioskiem 							Data

				Wniosek o nadanie numeru ISSN

Tytuł  ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...

Tytuł(y) poprzedni(e) …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...

Nazwa i adres wydawcy…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...

Częstotliwość ukazywania się lub aktualizacji………………………………………….

Postać fizyczna (druk, CD-ROM, multimedia, online, inna) …………………………...

Data, z jaką ukazał (ukaże) się numer 1 (zeszyt, tom itp.) ……………………………...

Język(i) : publikacji ……………………………. streszczeń…………………………… 

Tytuł publikacji głównej (w przypadku dodatków) …………………………………….
…………………………………………………………………………………………...

Adres elektroniczny (w przypadku publikacji online)………………………………….. ..……………………………………………….................................................................

Osoba do kontaktu,  tel., e-mail …………………………………………………………
			
Informację o nadanym numerze przesłać:  pocztą tradycyjną czy pocztą elektroniczną (podkreślić wybraną opcję)

UWAGA! Wnioski bez załączonych materiałów wymienionych w trybie uzyskania  numeru ISSN nie będą rozpatrywane.
W przypadku występowania o numery ISSN dla zasobów ciągłych na różnych nośnikach należy dla każdego nośnika wypełnić odrębny wniosek i przesłać odpowiednie materiały.

								Podpis	

Informacja dotycząca przetwarzania danych osobowych 
wydawcy wnioskującego o nadanie numeru ISSN
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L Nr 119, s. 1 z późn. zm.) – dalej RODO – informujemy, że:
1)	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Biblioteka Narodowa z siedzibą w Warszawie przy al. Niepodległości 213, 02-086 Warszawa. 
2)	Może Pani/Pan skontaktować się z naszym inspektorem ochrony danych, w sprawach dotyczących przetwarzania Pani/Pana danych osobowych, wysyłając wiadomość na adres e-mail: daneosobowe@bn.org.pl lub wysyłając pismo na adres Biblioteki Narodowej, podany powyżej. 
3)	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. e RODO w celu przyznania Pani/Panu numeru ISSN (International Standard Serial Number) oraz sporządzenia bazy ISSN, w związku z prowadzeniem przez Bibliotekę Narodową ośrodka znormalizowanych numerów wydawnictw ciągłych. 
4)	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres zgodny z przepisami kancelaryjno-archiwalnymi obowiązującymi w Bibliotece Narodowej. 
5)	Pani/Pana dane osobowe będą przekazywane do Międzynarodowego Centrum ISSN z siedzibą w Paryżu, a także użytkownikom bazy ISSN oraz mogą zostać przekazane podmiotom uprawnionym do tego na podstawie przepisów prawa.
6)	Posiada Pani/Pan prawo żądania dostępu do swoich danych osobowych, a także ich sprostowania (poprawiania), prawo do żądania usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, przenoszenia danych, a także sprzeciwu na przetwarzanie, przy czym przysługuje ono jedynie w sytuacji, jeżeli dalsze przetwarzanie nie jest niezbędne do wywiązania się przez Bibliotekę Narodową z obowiązku prawnego i nie występują inne nadrzędne prawne podstawy przetwarzania. 
Ponadto przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych w razie uznania, iż przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy RODO lub inne przepisy określające sposób przetwarzania i ochrony danych osobowych.
7)	Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne, jednakże niepodanie wymaganych danych skutkuje brakiem możliwości otrzymania numeru ISSN. 
8)	Pani/Pana dane osobowe nie posłużą do zautomatyzowanego podejmowania decyzji jak również profilowania.