WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 Ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. 
(Dz. U. 2018 r. poz. 1330, z późn. zm.) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI*:
   dostęp do przeglądania informacji w BN	  kserokopia	  pliki komputerowe	  inny	
RODZAJ NOŚNIKA*:
    CD-ROM	     inny	
FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:
    przesłanie informacji pocztą elektroniczną na adres** .................................................................................................................................................
     przesłanie informacji pocztą na adres** .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................
    odbiór osobisty przez wnioskodawcę 

.....................................................		........................................................
miejscowość, data 			 podpis wnioskodawcy

Uwagi:
*   proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
** należy wypełnić, jeśli adres jest inny niż podany wcześniej

Oświadczam, że zapoznałem/łam się z Klauzulą informacyjną zamieszczoną na stronie internetowej https://www.bn.org.pl/bip/stan-przyjmowanych-spraw. 

Biblioteka Narodowa, zgodnie z art. 15 Ustawy o dostępie do informacji publicznej, zastrzega sobie prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych.