FORMULARZ ZGŁOSZENIA NARUSZENIA PRAWA

1.	Data zgłoszenia: …….……………………………………..……………………………….
2.	Dane sygnalisty:
•	imię i nazwisko: …………………………………………………………………….….
•	adres do kontaktu1:
•	adres korespondencyjny: ..………………..…..…..….……...……………………
…………............………………………………………………………………………...
•	e-mail: .……………………...………….…………………………………………..
3.	Podstawowe informacje o zgłaszanym naruszeniu prawa:
•	data naruszenia prawa lub powzięcia informacji o naruszeniu prawa: …………............………………………………………………………………………...
•	miejsce naruszenia prawa (nazwa komórki organizacyjnej) : …………....……………………………………………………………………………...
•	dane osoby, której dotyczy zgłoszenie: …...….…………………………………………………………………………………...
•	fakty mające istotne znaczenie dla sprawy2:
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
•	wskazanie, w jaki sposób sygnalista dowiedział się o sprawie: 
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
•	świadkowie naruszenia prawa:
•	imię i nazwisko: …..……………………………………………………………
dane kontaktowe, jeśli są znane sygnaliście lub możliwe do ustalenia: …………………………………………………………………...........................
•	imię i nazwisko: ………………………………………………………………..
dane kontaktowe, jeśli są znane sygnaliście lub możliwe do ustalenia: …………………………………………………………………...........................
•	imię i nazwisko: ……………………………………………..…………………
dane kontaktowe, jeśli są znane sygnaliście lub możliwe do ustalenia: …………………………………………………………………...........................
•	imię i nazwisko: …..……………………………………………………………
dane kontaktowe, jeśli są znane sygnaliście lub możliwe do ustalenia: …………………………………………………………………...........................
4.	Inne źródła informacji o naruszeniu prawa:
•	źródło dowodowe: …………………………………...………………………………………………………
•	fakt, który ma być wykazany: ……………..…...……………………………………………..…...………………...
•	znaczenie źródła dowodowego3 : …..........…………………….…………………..
……………..…...……………………………………………..…...………………...
……………..…...……………………………………………..…...………………...
……………..…...……………………………………………..…...………………...
……………..…...……………………………………………..…...………………...
•	źródło dowodowe: …………………………………...………………………………………………………
•	fakt, który ma być wykazany: ……………..…...……………………………………………..…...………………...
•	znaczenie źródła dowodowego3 : …..........…………………….…………………..
……………..…...……………………………………………..…...………………...
……………..…...……………………………………………..…...………………...
……………..…...……………………………………………..…...………………...
……………..…...……………………………………………..…...………………...
•	źródło dowodowe: …………………………………...………………………………………………………
•	fakt, który ma być wykazany: ……………..…...……………………………………………..…...………………...
•	znaczenie źródła dowodowego3 : …..........…………………….…………………..
……………..…...……………………………………………..…...………………...
……………..…...……………………………………………..…...………………...
……………..…...……………………………………………..…...………………...
……………..…...……………………………………………..…...………………...
•	źródło dowodowe: …………………………………...………………………………………………………
•	fakt, który ma być wykazany: ……………..…...……………………………………………..…...………………...
•	znaczenie źródła dowodowego3 : …..........…………………….…………………..
……………..…...……………………………………………..…...………………...
……………..…...……………………………………………..…...………………...
……………..…...……………………………………………..…...………………...
……………..…...……………………………………………..…...………………...
5.	Załączniki do zgłoszenia:
•	……………………………………………………………………………...……
•	……………………………………………………………………………...……
•	……………………………………………………………………………...……
•	……………………………………………………………………………...……
•	……………………………………………………………………………...……
6.	Oświadczenie sygnalisty:
Oświadczam, że dokonując niniejszego zgłoszenia naruszenia prawa:
•	działam w dobrej wierze;
•	nie działam w celu osiągnięcia jakiejkolwiek korzyści majątkowej ani osobistej;
•	ujawniłem/-am wszystkie znane mi fakty dotyczące zgłaszanego zdarzenia i wszystkie znane mi źródła informacji, które potwierdzają te fakty;
•	mam uzasadnione podstawy sądzić, że wszystkie przekazane przeze mnie informacje są prawdziwe w momencie dokonywania zgłoszenia; 
•	mam uzasadnione podstawy sądzić, że przekazane przeze mnie informacje stanowią informację o naruszeniu prawa. 
Oświadczam też, że jest mi znana wewnętrzna procedura dokonywania zgłoszeń naruszeń prawa i podejmowania działań następczych w Bibliotece Narodowej.

……………………………………
           (data i czytelny podpis sygnalisty)

7.	
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych  

Oświadczam, że wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na ujawnienie moich danych osobowych przez Bibliotekę Narodową z siedzibą w Warszawie, al. Niepodległości 213, 02-086 Warszawa, w związku ze zgłoszeniem naruszeniem prawa. 

…………………………………
         (data i czytelny podpis sygnalisty)

Oświadczam, że zostałem/-am poinformowany/-a, że w każdej chwili przysługuje mi prawo do wycofania zgody na przetwarzanie danych osobowych oraz że cofnięcie zgody nie będzie wpływać na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.

…………………………………
        (data i czytelny podpis sygnalisty)

Objaśnienia do formularza
* niepotrzebne skreślić
1 – należy podać co najmniej jeden adres do kontaktu z sygnalistą, chyba że sygnalista rezygnuje z potwierdzenia mu przyjęcia zgłoszenia przez Bibliotekę i przekazania mu informacji zwrotnej
2 – opis naruszenia prawa, które jest przedmiotem zgłoszenia (co się wydarzyło, jak doszło do naruszenia prawa, jaki był rozwój zdarzeń w ujęciu chronologicznym, jakie skutki spowodowało naruszenie prawa, którego dotyczy zgłoszenie – jeżeli są znane zgłaszającemu)
3 – krótkie wyjaśnienie znaczenia źródła dowodowego dla sprawy wraz z informacją, gdzie można je uzyskać (w przypadku, gdy źródłem dowodowym jest dokument lub dowód rzeczowy, który nie jest załączony do formularza zgłoszenia)